El profesor Salim Yusuf inició su disertación diciendo que estaba encantado de volver a la hermosa ciudad de Buenos Aires a la que conoce a través de numerosas visitas desde 1996. Para él, lo más llamativo es el cambio favorable que registró en los hábitos de los porteños en lo relativo al menor consumo de tabaco y mayor actividad física.
La conferencia de Yusuf se basó sobre el desafío de cómo reducir en un 50% las enfermedades cardiovasculares (ECV) a lo largo de una generación. Las respuestas no son necesariamente médicas, sino sociales, económicas y de políticas sanitarias.
La ECV, que en 1990 ocupaba el quinto lugar entre las causas de mortalidad después de las infecciones respiratorias, la muerte perinatal, las diarreas y la depresión mayor, pasará en 2020 al primer lugar, superando a los accidentes de tráfico que del noveno puesto se ubicarán en el tercero. Los accidentes cerebrovasculares (ACV), pasarán del sexto al cuarto lugar.
Los factores de riesgo
10 factores de riesgo modificables son responsables de más del 90% del riesgo de ECV y de ACV
Lo que se debe destacar es que alrededor de 10 factores de riesgo potencialmente modificables son responsables de más del 90% del riesgo de ECV y de ACV. Así lo demostraron los estudios controlados INTERHEART e INTERSTROKE, publicados en Lancet de 2004 y 2010, respectivamente.
Es necesario establecer cuáles son las causas de los factores de riesgo, si todos ellos están causalmente relacionados al infarto de miocardio y al ACV y por último, qué variaciones existen entre regiones y países. Yusuf consideró que la causa genética se puede descartar, en primer lugar porque no es un factor modificable y en segundo lugar porque la mortalidad por ECV aumentó considerablemente en los últimos 50 años y los genes no han cambiado. Asimismo, otros países y regiones lograron bajar la mortalidad cardiovascular sin que tampoco variaran los genes.
Existen cuatro factores importantes de carácter industrial fuertemente involucrados en el riesgo de ECV que se pueden controlar a través de medidas legislativas y son:
- El tabaquismo.
- Los automóviles y la urbanización (se camina menos y se usa menos la bicicleta).
- Los alimentos con altas calorías y las gaseosas y refrescos.
- Los alimentos muy procesados que contienen grasas trans, azúcar y sal en exceso.
Con respecto a los alimentos muy procesados y las bebidas, Yusuf dijo que en sus viajes por América Latina observó un alto consumo de los mismos en la población infantil.
En lo referente al tabaquismo, la evidencia de 60 años de políticas legislativas y de 15 años de negociaciones produjo un tratado internacional denominado Framework Convention on Tobacco Control, que fue firmado por 180 países. Este tratado incluyó los siguientes aspectos:
- Erradicación completa de la promoción y la publicidad del cigarrillo.
- Avisos y etiquetas de advertencia sobre el daño al organismo.
- Prohibición de mensajes engañosos.
- Protección a los no fumadores.
- Regulación de los contenidos del cigarrillo.
- Prohibición de la venta a menores de edad.
- Aumento del impuesto al tabaco.
- El riesgo, el ambiente, la cultura
Cinco países (China, Brasil, India, Colombia y Canadá) se sumaron al llamado EPOCH (Environmental Profile of a Community's Health), un instrumento diseñado para evaluar los factores que influyen sobre conductas relacionadas con la salud. Se identificaron cuatro dominios principales relacionados con el ambiente:
- El cigarrillo
- La actividad física
- La alimentación
- El aspecto social y económico
El EPOCH consta de dos partes, la primera tiene 5 secciones: las características de la comunidad, que produce una lista de la estructura y de los servicios esenciales de una comunidad. La segunda sección o recorrido de observación en la comunidad, se desarrolla en el distrito comercial donde la gente realiza sus compras habituales. Los investigadores se desplazan a lo largo de un kilómetro desde el punto de inicio, que puede ser un supermercado. Durante el recorrido, registran los distintos tipos de avisos y negocios, incluyendo la calidad del pavimento y las veredas. Esta etapa dura una hora aproximadamente.
La tercera y cuarta secciones se refieren a la detección, el acceso y la ubicación de los locales de venta de tabaco y de alimentos. Por último, la quinta sección consiste en la ubicación de restaurantes y bares.
La segunda parte del EPOCH es un cuestionario que se efectúa a los participantes e incluye aspectos sobre el conocimiento de las leyes locales, las regulaciones, los programas de salud, si consideran que son muchas las personas que fuman, si las leyes son cumplidas y la opinión personal sobre todos estos ítems.
De los cinco países que participaron se evaluaron 93 comunidades urbanas y rurales. Se analizó según el estatus socio económico combinándolo con el número de artefactos utilizados desde ninguno o 0 hasta 3 (automóvil, televisión, computadora).
El EPOCH es un instrumento único que en el contexto de un estudio de cohorte prospectiva posee el potencial de ser empleado en estudios de múltiples niveles y explorar cambios en el ambiente de la comunidad y los factores de riesgo de ECV.
El Dr. Yusuf mostró cómo el cine también envía mensajes subliminales que pueden favorecer enormemente a las empresas que producen alimentos chatarra. En Hombres de Negro, los extraterrestres están comiendo hamburguesas y bebiendo Coca Cola y lo mismo sucede en la película Ghostbusters. Por su parte, a James Bond se lo ve tomando Heineken y Batman come tacos.
Un estudio mostró que las películas donde el actor principal fuma, estimulan la tendencia al hábito entre los adolescentes.
El riesgo y las condiciones socio-económicas
La incidencia de mortalidad por ECV fue muy baja en las poblaciones de altos recursos en relación con las de bajos recursos y esta diferencia fue muy significativa. Sin embargo, cuando se incluyeron todos los casos de ECV, tanto los que fallecieron como los que sobrevivieron, la diferencia perdió significación estadística (Figura 1).
Esto indica que la tasa de ECV es bastante similar en los distintos estratos sociales, pero la discrepancia se debe a que los de clase alta tienen mejor cobertura médica, que les permite una atención más rápida y de mejor calidad y por lo tanto la supervivencia es mayor que en la población de bajos recursos.
Por lo tanto, una de las formas de reducir la mortalidad por ECV es reducir la brecha entre ricos y pobres y que los gobiernos establezcan medidas para mejorar la asistencia en los sectores de bajo nivel socio económico.
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| Figura 1. Casos por 1000 personas por año de muerte por ECV y totalidad de casos según el nivel socioeconómico. Elaborado sobre el contenido de la conferencia de Salim Yusuf. |
Recientemente, se publicaron en el JAMA los resultados del estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), que evaluó la prevalencia, el conocimiento, el tratamiento y el control de la hipertensión arterial en comunidades urbanas y rurales de países con alto, mediano y bajo nivel socio- económico.
Este estudio incorporó entre 2003 y 2009 a 153 996 adultos de 35 a 70 años de edad. Los participantes pertenecían a 628 poblaciones obtenidas de 3 países de alto nivel socioeconómico, 10 países con nivel socioeconómico mediano y 4 países con bajo nivel socio económico. De ellos, el 40,8% tenía hipertensión arterial y dentro de este grupo sólo el 46,5% tenía conocimiento de ello. De éstos, si bien la mayoría estaban medicados, sólo una minoría era controlado periódicamente y de éstos una minoría tomaba dos o más antihipertensivos (Figura 2).
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| Figura 2. Porcentajes relacionados con diversos aspectos de la hipertensión arterial (HA) en la población pesquisada. Se observa que de los pacientes con conocimiento de la hipertensión arterial, no todos estaban medicados y un porcentaje escaso era controlado adecuadamente. Chow et al. (JAMA 2013;310:959). |
El otro hallazgo interesante del estudio PURE fue que las tasas de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial fueron significativamente superiores en las poblaciones urbanas en relación con las rurales y esto se debería a inadecuado acceso a los centros de tratamiento.
Yusuf destacó que controlando el tabaquismo con regulaciones estrictas y mejorando el acceso de los pacientes al médico y los centros de salud y reforzando el control periódico de la presión arterial, se puede ejercer un impacto favorable sobre las tasas de ECV.
El riesgo CV y los tratamientos dispoinbles
Otra línea de investigación del estudio PURE, que fue publicada en el Lancet 2011, fue determinar la eficacia de la medicación para la prevención secundaria en países de alto y mediano nivel socioeconómico. Los resultados mostraron que pocos de los individuos que habían tenido un episodio cardiovascular previo, estaban medicados adecuadamente para la prevención secundaria:
Antiagregantes plaquetarios (25,3%)
Bloqueantes beta (17,4%)
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (19,5%)
Estatinas (66,5%)
Estos porcentajes fueron aún menores en las zonas rurales en relación con las poblaciones de zonas urbanas.
De acuerdo a estos resultados, Yusuf sostiene que parte del incumplimiento terapéutico y el tratamiento incompleto se deberían al factor económico y a la situación engorrosa de tomar varios medicamentos. Considera la hipótesis de que la solución se encuentra en la policápsula. Esta hipótesis la habría confirmado en un estudio sobre 518 pacientes que fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir una policápsula o dos policápsulas durante 8 semanas. Cada policápsula estaba compuesta por:
Simvastatina 20 mg
Ramipril 5 mg
Atenolol 50 mg
Hidroclorotiazida 12,5 mg
Aspirina 100 mg
Los resultados mostraron que la mayor reducción del riesgo cardiovascular se logró con dos policápsulas y que tanto con una como con dos policápsulas la reducción de dicho riesgo fue superior a la combinación de dos antihipertensivos
(Figura 3).
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| Figura 3. Porcentaje de reducción de riesgo cardiovascular con monoterapia con aspirina (ASA), estatina o un antihipertensivo, la administración de dos antihipertensivos, una policápsula y dos policápsulas diarias. Elaborado sobre la conferencia de Yusuf y el artículo del mismo autor (Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:463-471). |
Yusuf sostiene que una de las formas de ampliar el acceso al tratamiento a toda la población, además de mejorar el estándar de vida, es reducir los costos utilizando trabajadores de la salud no médicos, como enfermeras especializadas que puedan recetar medicamentos y derivar a los cardiólogos los casos más complejos. La participación de este personal especializado es necesaria debido a que un tercio de la población desarrollará ECV y por lo tanto se requiere un enfoque masivo de detección, tratamiento y control de la presión arterial.
Propuestas hacia el futuro
Se está elaborando un proyecto para resolver el siguiente interrogante: ¿puede una comunidad desarrollar una estrategia de tratamiento a cargo de personal no médico especializado para reducir en un 50% en 5 años el riesgo de ECV en personas con antecedentes cardiovasculares?
El programa abarcará 200 comunidades con un total de 10 000 participantes de Canadá, Colombia, Argentina, Sud África, Tanzania, Rwanda, India, Malasia y Filipinas. La metodología incluirá la pesquisa sistemática de la prevalencia de ECV, hipertensión y diabetes, a cargo de personal especializado no médico. Se evaluará la eficacia de la policápsula, en la prevención de ECV y los costos.
Finalmente, Yusuf se refirió a las cualidades que debe tener un sistema ideal de salud que son:
- Eficaz, seguro, de alta calidad y económico.
- Distribuido equitativamente.
- Acceso de la población a la medicina de alta calidad así como a los medicamentos, las vacunas y las tecnologías.
- Presupuesto de salud adecuado para proteger a las personas con problemas económicos.
Salim Yusuf: MD (Bangalore), DPhil (Oxford), MRCP Heart and Stroke Foundation of Ontario / Marion W. Burke Chair in Cardiovascular Disease
Professor, Department of Medicine
Joint Member, Dept of Clinical Epidemiology & Biostatistics
Director, Population Health Research Institute