Dres. Linda Gask, Mark Evans, David Kessler
BMJ 2013;347:f5276
La mayoría de los profesionales no especializados en psiquiatría tienen en cuenta el diagnóstico de trastorno de la personalidad (TP) pero rara vez lo establecen con confianza. En el pasado, este diagnóstico se aceptaba en forma tácita como una patología por la cual poco se podía hacer, pero actualmente hay cada vez más evidencia de que su tratamiento puede ser eficaz.
Los estudios epidemiológicos muestran que el 4-12% de la población adulta tiene un diagnóstico formal de TP aunque si se toman en cuenta los grados más leves, el porcentaje es mucho mayor. Las personas llevan siempre consigo el sello de TP, lo que puede afectar su atención médica al solicitar atención en los servicios, incluidos los de salud mental.
Los médicos generales también tienen la responsabilidad clínica de sus pacientes con TP, y esto puede ser un reto en el largo plazo.
¿Qué es el trastorno de la personalidad?
La definición exacta del TP está abierta al debate y difiere en los dos sistemas principales de diagnóstico utilizados para las enfermedades mentales, el CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) y el DSM (Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales).
Las diferencias temperamentales en los niños ya pueden observarse desde una edad muy temprana y probablemente tienen un amplio componente hereditario. El término personalidad se refiere al patrón de pensamientos, sentimientos y comportamientos que hace de cada persona quien realmente es. Esto es flexible y el comportamiento de las personas es diferente según las situaciones sociales en las que se hallan. Las personas con TP parecen tener una anormalidad persistente a todo nivel en las relaciones sociales y el funcionamiento social en general.
Más concretamente, parece haber allí un patrón permanente inflexible en cuanto a la percepción y relación mundo exterior y su pensamiento acerca del mundo exterior y su yo, lo que se desvía notablemente de las expectativas culturales y se halla en una amplia gama de contextos sociales y personales. Las personas con TP tienen un rango más limitado de emociones, actitudes y comportamientos con los cuales afrontar las tensiones de la vida cotidiana.
El TP se considera diferente de las enfermedades mentales debido a que persiste durante toda la vida adulta, mientras que las enfermedades mentales son el resultado de algún tipo de proceso morboso, y tienen un inicio y una evolución en el tiempo.
Un estudio de cohorte comprobó que a los 16 años de seguimiento, las tasas de remisión en pacientes con TP borderline fueron del 78 al 99%, pero esa remisión tardó más tiempo en producirse que en las personas con otros TP y las recurrencias fueron más comunes.
Los datos de 2 ensayos aleatorizados y controlados también mostraron que la mayoría de las personas con TP experimentará un deterioro persistente del funcionamiento social, aun después de un tratamiento especializado efectivo.
¿Por qué es importante el trastorno de la personalidad?
Las personas con TP experimentan distrés, sufrimiento y estigmas considerables. También pueden ocasionar distrés a las personas que los rodean. La investigación epidemiológica ha mostrado que los problemas mentales concomitantes, como la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias, son más comunes en las personas con TP, más difíciles de tratar y con peores resultados.
Una revisión sistemática mostró que en presencia de depresión, el TP es un factor de riesgo importante de cronicidad. Dos revisiones narrativas recientes de trabajos epidemiológicos concluyeron que los TP también se asocian con un uso mayor de los servicios médicos, comportamiento suicida y suicidio, como así con un exceso de enfermedades médicas y mayor mortalidad, especialmente en relación con enfermedades cardiovasculares. Una revisión sistemática halló una asociación con las conductas violentas.
¿Cómo se diagnostica el trastorno de la personalidad?
Los dos sistemas diagnósticos mayores en psiquiatría se basan en puntos de vista diferentes para clasificar a los TP. Cada vez se pone más en duda la clasificación puramente categórica, la cual requiere decidir si una persona cumple con los criterios de trastorno paranoide o, personalidad borderline o antisocial.
Existe una considerable superposición entre las categorías y no se tiene en cuenta la gran variación del deterioro que se observa en la práctica diaria, lo cual refuerza el estigma asociado con el diagnóstico. Se ha debatido acerca de si sería mejor utilizar un enfoque dimensional, usando la calificación de los rasgos de personalidad o aplicando una sola medida de la gravedad del trastorno.
La quinta edición de DSM (DSM-5) publicada recientemente no ha modificado la clasificación previa por categorías, y aunque es una alternativa más compleja, la clasificación que fue rechazada antes de la publicación también ha sido incluida en la última sección.
La 11ª revisión de ICD (ICD-11) está todavía en preparación pero las publicaciones recientes proponen un enfoque dimensional utilizando 5 niveles de gravedad. Una crítica a este enfoque ha sido que se ha perdido el diagnóstico de TP borderline, el cual posee una utilidad clínica considerable.
En cierto sentido, la denominación utilizada para el diagnóstico es poco apropiada porque la categoría para la cual se aplicaba era la ezquizofrenia, lo cual ya no se acepta. Sin embargo, todavía es posible describir el TP borderline usando una combinación de las características. Aun continúan las controversias sobre el diagnóstico de TP en los adolescentes, al menos debido a la actual naturaleza peyorativa del diagnóstico. Se recomienda derivar los casos sospechosos al especialista.
¿Qué se debe saber acerca de las causas del trastorno de la personalidad?
Al igual que los problemas de salud mental, los TP son probablemente el resultado de la interacción de múltiples factores ambientales y genéticos. Existe cada vez más evidencia de que existe un componente genético; hay estudios que indican la herencia de los caracteres de la personalidad y los TP, que van del 30% al 50%.
Una revisión narrativa de estudios epidemiológicos también muestra que las experiencias familiares e infantiles son importantes, incluyendo el haber experimentado abuso (emocional, físico y sexual), abandono y acoso.
¿Cómo se maneja el trastorno de la personalidad y cuál es el tratamiento?
Todavía hay poca evidencia sobre cuál es el tratamiento útil para todo el espectro de TP. Una excepción es el TP borderline, para el cual actualmente existe cada vez más evidencia base, y (en menor grado) el TP antisocial. Actualmente, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado recomendaciones para ambas condiciones.
Es inaudito, dicen los autores, que las personas con diagnóstico de TP borderline tiendan a buscar tratamiento mientras que las personas con TP antisocial y otras categorías tiendan a ser reacias a comprometerse con el tratamiento. En vista de la evidencia imperante, los autores tratarán en este artículo el manejo y el tratamiento de estas dos tipos de TP.
¿Cuáles son los principios básicos del manejo de los trastornos de la personalidad?
Cuando se trabaja con personas con cualquier tipo de TP, es importante explorar las opciones terapéuticas en una atmósfera de esperanza y optimismo, construyendo una relación de confianza de una manera abierta, no censuradora.
Los servicios deben ser accesibles, permanentes y seguros, teniendo en cuenta que muchas personas han tenido experiencias previas de trauma y abuso. Se debe trabajar en colaboración, ayudando al desarrollo de la autonomía de las personas y estimulando su participación activa en el tratamiento para buscar la solución de sus problemas.
Manejo del trastorno de la personalidad borderline
Se debe considerar el diagnóstico de TP borderline en una persona que consulta en atención primaria por presentar repetidamente daños autoinfligidos y que muestra conductas de riesgo persistentes o una marcada inestabilidad emocional.
Los médicos de atención primaria deben ayudar a manejar la ansiedad de esos pacientes mejorando su capacidad para reconocer los problemas y afrontarlos. Las técnicas para hacerlo incluyen: analizar cómo el paciente se ha manejado en el pasado, ayudarlo a que pueda identificar los cambios manejables (que son los que les permitirán enfrentar los problemas actuales) y, pactar las visitas de seguimiento futuras.
Cuando el paciente con TP borderline se presenta en crisis en atención primaria, es importante evaluar el nivel de riesgo en ese momento, para él mismo y para los demás. Las personas con este trastorno requieren que los cambios (incluyendo los cambios para modificar y finalizar el tratamiento) se manejen con una atención especial dada la posibilidad de que presenten reacciones emocionales intensas ante cualquier rechazo o abandono percibido.
Para establecer el diagnóstico puede ser útil derivar al paciente al especialista, lo que también se hará cuando esté en crisis y los niveles de distrés y riesgo de daño contra sí mismo o terceros estén aumentando.
Tratamiento especializado
En los últimos 20 años se ha puesto mayor interés en conocer los problemas subyacentes, los síntomas y los estados mentales de las personas con TP borderline, lo que se acompañó del desarrollo de tratamientos específicos.
El tratamiento conductual dialéctico es una versión modificada del tratamiento conductual cognitivo que también utiliza el concepto de la “mentalización” tomado de la filosofía budista. Varios estudios aleatorizados y controlados, principalmente en mujeres que sufren daños contra sí mismas en forma repetida, muestran una reducción de la ira, el daño autoinfligido y los intentos de suicidio.
Las personas con TP borderline tienen menor capacidad que la población general para “mentalizarse”, es decir, para comprender el estado mental propio y ajeno. Ensayos controlados y aleatorizados del tratamiento destinado a mejorar su capacidad para mentalizarse han mostrado una reducción de la conducta suicida y de las internaciones hospitalarias, como así una mejoría de los síntomas asociados.
Otros tratamientos, todos con evidencia de efectividad para reducir los síntomas borderline, son el esquema de terapia dirigida, la terapia transferencial y la terapia analítica cognitiva. Además de mejorar los síntomas principales, el esquema de terapia dirigida mejoró el funcionamiento psicológico y la calidad de vida; la terapia transferencial mejoró el funcionamiento psicosocial y redujo las internaciones y, la terapia analítica cognitiva mejoró el funcionamiento interpersonal y el bienestar general, y condujo a una reducción de la disociación (división de la personalidad).
En este grupo de pacientes, una revisión sistemática de estudios aleatorizados identificó otros dos tratamientos con evidencia de efectividad. El primero, con el que el problema del TP borderline se resolvió, es un tratamiento integrado que combina elementos conductuales cognitivos, entrenamiento de habilidades e intervención en los miembros de la familia. Se pueden reducir los síntomas borderline y mejorar la impulsividad. El segundo es un tratamiento cognitivo basado en normas establecidas que ayudó a reducir el daño autoinfligido en pacientes con TP borderline que presentaban este síntoma.
Manejo efectivo y coordinación de la atención
En general, en la comunidad no se dispone de tratamientos especializados y puede ser difícil hacer que las personas que llevan un etilo de vida caótico e inestable participen de los sistemas de ayuda. Hay evidencia de que cuando el manejo psiquiátrico general bien estructurado se brinda bajo condiciones planificadas puede ser tan efectivo como un tratamiento especializado. En este estudio aleatorizado se trataron casos mediante el manejo psiquiátrico general y sesiones semanales individuales utilizando un abordaje psicodinámico dirigido a las interrelaciones, y se administraron fármacos para el tratamiento de los síntomas.
La clave para la estabilización de los pacientes es una buena coordinación entre los integrantes del equipo de salud mental de la comunidad, algunos de los cuales pueden luego recibir las intervenciones del especialista. En efecto, posiblemente es más importante un manejo continuado, seguro, que estimula la autonomía y es sensible a los cambios que el tipo de terapia aplicado.
El manejo debe ser sistemático, y el terapeuta debe seguir preferentemente las normas establecidas, con objetivos predeterminados y técnicas para ser usadas durante cada sesión o fase del tratamiento. Esto ofrece un modelo claro para el paciente y el terapeuta tratante lo que ayuda al profesional de salud mental a manejar los problemas clínicos comunes, como el daño autoinfligido y el riesgo de suicidio, hablando con el paciente acerca de cualquier estímulo que desencadene los sentimientos inmanejables, dándoles una psicoeducación básica acerca del manejo de los estados de ánimo, alentándolos a resolver el problema y compartir el riesgo y la responsabilidad. Por otra parte, hay que prestar mucha atención a los problemas emergentes en la relación terapéutica.
¿Hay fármacos para el tratamiento de los trastornos de la personalidad?
Existe evidencia clara de la eficacia de ciertos fármacos para los síntomas borderline básicos, como son el sentimiento crónico de desvalorización, los trastornos de la identidad y el abandono. Algunos ensayos aleatorizados han mostrado beneficios con los antipsicóticos de segunda generación, estabilizadores del ánimo y suplementos dietarios con ácidos grasos omega-3, pero mayormente están basados en estudios únicos con muestras de de tamaño pequeño y no son recomendados por la NICE. Los antidepresivos pueden ayudar cundo coexisten depresión o ansiedad.
Manejo del trastorno de la personalidad antisocial
Se puede facilitar el tratamiento de las personas con TP antisocial aplicando un plan de atención claramente descrito debido a que suelen estar involucrados diversos servicios. El plan debe especificar la probabilidad de intervenciones útiles en cada circunstancia y permitir la comunicación efectiva entre los médicos y las organizaciones.
Localmente, se deben establecer criterios acordados para facilitar la transferencia entre los servicios, con objetivos compartidos y una completa evaluación del riesgo. Es recomendable que los servicios establezcan varios puntos de atención del TP antisocial para conformar una red con los usuarios de los servicios. Una vez establecidos, pueden representar un papel importante en el entrenamiento, la provisión de apoyo y la supervisión del equipo tratante como así el desarrollo y el mantenimiento de los estándares.
Aunque puede ser inapropiado o imposible brindar una intervención terapéutica específica para el TP antisocial en atención primaria, los médicos generales deben ofrecer tratamiento a los pacientes con comorbilidades, acordes a la atención habitual. Para ello, deben tener en cuenta que en este grupo el riesgo de una mala adherencia, el error en la toma de los fármacos y la interacción medicamentosa con el alcohol y las drogas ilícitas son mayores. Puede ser de utilidad servir de enlace entre los consultorio o servicios dedicados a la atención de estos pacientes, incluyendo el sistema de justicia criminal y los trabajadores de apoyo al consumo de droga.
En atención primaria del Reino Unido se dispone de esquemas para el manejo de los pacientes con antecedentes de violencia o amenazas a su médico de cabecera o el personal de atención primaria. La evaluación del riesgo en atención primaria debe incluir los antecedentes de violencia, la gravedad, y los factores precipitantes, la presencia de comorbilidades mentales, el alcoholismo y el consumo de drogas ilícitas, el potencial de interacciones medicamentosas, el mal uso de los fármacos prescritos, los estresantes actuales y el relato de los familiares o cuidadores.
Tratamientos especializados
En la actualidad no hay suficiente evidencia sobre la efectividad de las intervenciones psicológicas específicas para el TP antisocial. Sin embargo, la guía de NICE recomienda intervenciones cognitivas y conductuales destinadas a reducir las conductas dañinas y otros comportamientos antisociales.
Se necesita evaluar cuidadosamente el nivel de riesgo y en consecuencia, la duración de los programas. Los participantes necesitarán apoyo y estímulo para cumplir con el programa y completarlo. Las personas con TP grave y peligroso caen con frecuencia en el sistema de justicia criminal y requerirán la intervención del servicio de psiquiatría forense.
Los tratamientos (incluyendo los programas para el manejo de la ira y la reducción de la violencia) serán esencialmente los mismos que los ya mencionados pero durarán más tiempo. El equipo que interviene en tales programas requiere un apoyo y supervisión muy estrechos.
¿Existen tratamientos farmacológicos para el trastorno de la personalidad antisocial?
No se han recomendado fármacos específicos para el tratamiento de los síntomas básicos y las conductas del TP antisocial, (incluyendo la agresión, la ira y la impulsividad). Se puede considerar el uso de fármacos para el tratamiento de los trastornos comórbidos.
Otros tratamientos
Los grupos de las comunidades terapéuticas, que duran más tiempo y pueden accionar en el lugar de residencia del paciente, tienen una larga experiencia en el tratamiento de los TP pero no hay pruebas de su eficacia.
El análisis de los datos de un programa de atención del Reino Unido basado en los conceptos aplicados en el nivel comunitario antes mencionados, junto con los datos de una encuesta, mostraron que la asistencia de un gran número de personas con problemas de salud y sociales a los servicios se asoció con una mejoría del funcionamiento social y la reducción del uso de otros servicios.
La nidoterapia es un nuevo abordaje terapéutico para las personas con enfermedades mentales y TP que consiste más en la manipulación del ambiente para fortalecer la relación de la persona con el medio que la rodea que en tratar de cambiar sus síntomas o su conducta.
La evidencia de una revisión sistemática en la cual un solo estudio informó los criterios de inclusión mostró una mejoría del funcionamiento social y del compromiso con los servicios ambulatorios.
¿Cuáles son los problemas de la práctica diaria?
El TP afecta la relación médico-paciente. Los malentendidos e incluso las reacciones airadas no son infrecuentes, lo que requiere un manejo planificado permanente y claro. No se debe hacer el diagnóstico de TP a un paciente considerado “difícil”.
Hay pruebas de que hay diferencias entre el diagnóstico formal de TP hecho luego de una entrevista especializada y el diagnóstico de un médico general. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el diagnóstico de TP comórbida es una posibilidad en los pacientes que no responden al tratamiento o que son particularmente difíciles de manejar.
El trabajo coordinado entre los diferentes profesionales mejora los resultados. Se deben combatir el estigma y las actitudes poco útiles de los profesionales de la salud; desarrollar la habilidad profesional ara comprender y manejar las entrevistas difíciles con pacientes problemáticos y, promover el compromiso con el tratamiento psicológico, si existe la probabilidad de que sea útil.
Sin embargo, las personas con abuso de sustancia comórbido pueden hacer frente a los problemas mediante el tratamiento psicológico (algunos servicios no ofrecen dicho tratamiento a estas personas), pero los tratamientos especializados pueden no estar disponibles en todos lados, lo que hace que en el Reino Unido persistan las barreras para el acceso a la atención de la salud mental de las personas con TP, a pesar de que las recomendaciones de las guías muestran lo contrario.
Los pacientes no deben ser excluidos de los servicios de salud mental porque tienen un TP y no se debe usar el concepto de que el TP es persistente e immutable para negar el acceso de esas personas a las intervenciones terapéuticas útiles.
Perspectiva de un paciente
Antes del tratamiento no sabía lo que estaba pasando en mi cabeza. Algo siempre parecía afectar a los otros: incapacidad de mantener un trabajo, contraer deudas, problemas de relación, constantemente culpando a otros, y me preguntaba qué diablos era los que estaba mal conmigo.
Mi médico de cabecera se estaba convirtiendo en un referente preocupado y yo acepté de buen grado que me enviara al departamento de psicoterapia. Cuando me dijeron que probablemente tenía un trastorno de la personalidad borderline y que el servicio estaba disponible para las personas con este trastorno que fue un alivio enorme.
La terapia ya ha terminado y me permitió sentirme seguro y contenido. Esto me ha ayudado a ser más abierto con mi terapeuta y dar sentido a mis dificultades de la infancia y la adolescencia, y cómo esto ha afectado a mi situación actual.
Las cosas que mejoran la calidad de vida de las personas son el trabajo, las relaciones interpersonales y la seguridad. Sin embargo, para las personas con este trastorno de la personalidad, a menudo estas situaciones suelen ser las mismas que pueden desencadenar los síntomas. La terapia puede mostrar direcciones diferentes: una, que sigue siempre el camino ya conocido y la otra, que busque otros caminos.
Esto me hace ser consciente de que necesito ser amable conmigo mismo y que la curación es un proceso continuo.
Preguntas para la investigación futura
¿Puede la respuesta temprana en la infancia reducir el riesgo de desarrollar trastornos de la personalidad?
¿Podemos hacer un cribado útil y fiable para el trastorno de la personalidad en atención primaria?
¿Podría ser útil la aplicación de planes de acción para el manejo de la crisis en atención primaria?
¿Cómo se puede mejorar el acceso a la terapia psicológica para las personas con trastorno de la personalidad?
¿Cuál es la duración óptima de la terapia psicológica para el trastorno de personalidad?
¿Se puede implementar más ampliamente un manejo psiquiátrico general confiable y eficaz en la asistencia sanitaria mental de las personas con trastorno de la personalidad borderline?
¿Se pueden elaborar guías más útiles para el trastorno de personalidad?
¿Puede un enfoque dimensional para el diagnóstico (como el ICD-11) cambiar las actitudes para el diagnóstico de trastorno de la personalidad?
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Fuente: Intramed